系统性红斑狼疮患者为什么也会骨痛？

　　系统性红斑狼疮（SLE）是慢性自身免疫性，可导致多系统损害，其中包括肌肉关节损伤。95%的SLE患者存在关节痛和；18%患者存在症；49%患者有骨量减少。

　　一 狼疮VS类

　　SLE、关节痛容易被误认为类，二者有类似之处却又有明显的不同。

　　①SLE和类一样，多是对称性、多关节受累，以膝、腕及手指小关节多见，特别是近端指间关节（PIP），肩、肘、髋、踝关节、骶髂关节、颈椎受累少见。但SLE可表现为游走性。单不常见，一旦出现，需警惕。

　　另外需要指出的是，关节不如关节客观，部分患者敏感性增加，可能难以评估压痛，要警惕合并纤维肌痛的可能。

　　②SLE晨僵现象时间较短，一般持续数分钟，而类晨僵可大于1小时。

　　③一般来讲，SLE为非侵蚀性的，不导致关节畸形。关节影像学显示，SLE以滑膜增生、关节积液为主，侵蚀性改变少见。抗CCP抗体阳性者，多提示关节侵蚀性改变，此类患者可诊断为Rhupus综合征（系统性红斑狼疮重叠类）。

　　SLE患者滑膜积液程度低，类似于渗出液，在滑液中可观察到抗核抗体（ANA）和红斑狼疮细胞（LE）。

　　④临床上15%-50%的SLE可出现类似于类的关节畸形（屈曲畸形、天鹅颈畸形、尺侧偏斜等）。手部畸形往往发生在史时间长，接受糖皮质激素的患者中，多伴有抗Ro和/或抗La抗体阳性。

　　与RA不同的是，SLE疮的关节畸形是可复位性的，因其关节畸形是由于松弛的关节囊，肌腱和韧带变导致的。SLE患者的手部畸形类似于Jaccoud（急性热的慢性非侵袭性的变形性）。

　　二 SLE如何？

　　伴有和关节痛的SLE患者的往往是在抗疟药（羟氯喹）的基础上加用等对症，当SLE活动期或关节状较重，可能需要适当应用小剂量激素。持续性的需要加强抗，额外使用免疫抑制剂或抗（DMARDs）。必要时关节需与纤维肌痛综合征相鉴别。

　　①排除禁忌证后予羟氯喹200-400mg/d，为了避免视网膜毒性羟氯喹剂量不超过5mg/kg，控制SLE同时也能改善关节症状。

　　②排除禁忌证后予非甾体类药（NSAIDs）缓解症状。

　　③若使用羟氯喹后的症状仍然没有缓解，可以加用糖皮质激素。根据临床经验，起始剂量为强的松5-20mg/d，视的严重程度而定，缓解症状的情况下争取用小的剂量。只针对时，若激素使用疗程超过2-4周仍未控制，需要考虑增加免疫抑制剂或抗（羟氯喹）缓解症状，逐步减少糖皮质激素用量。

　　④对于难的顽固性，建议增加甲氨蝶呤。研究显示甲氨喋呤与平均剂量的糖皮质激素一样可显著改善SLE活动，但需密切监测甲氨喋呤副作用。若患者无法忍受甲氨喋呤副作用，可在无禁忌证的情况下换用来氟米特。甲氨蝶呤关节痛3-6个月之后仍无缓解，可更换硫唑嘌呤。

　　⑤坏死因子-α抑制剂会引起抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体升高，通常不用于SLE相关的。

　　⑥全身关节置换术在SLE患者中很少见。 在英国一组500例SLE患者随访中发现，存在于94％的患者，但仅有4％（19例）在1978年至2008年间接受了至少一次的关节置换。 关节置换术多是用于发现骨坏死或重叠有类的患者。 来自美国大型住院数据库的数据分析表明，SLE患者联合关节置换术后术后死亡风险增加。

　　三 如何避免？

　　确实影响SLE患者日常生活，但是还有一个“元凶”没被挖掘出来。SLE患者通常需要避免日晒，也不可避免的使用糖皮质激素，研究发现18%患者存在症，49%存在骨量减少。文献中指出SLE患者25 -羟维生素D水平低下（小于50 μmol/L），存在骨小梁丢失；有些患者本身没有症状，直到发生。

　　提升SLE患者生活品质，从强健骨骼开始。

　　①改善生活状态（戒烟、限酒，维持适当的负重锻炼）；

　　②避免糖皮质激素长时间大剂量应用；

　　③补充钙和维生素D；

　　④雷洛昔芬（60mg/d）可用于绝经后妇女的防。但是选择性雌激素受体调节剂雌激素和雷洛昔芬，不能用于其他有深静脉风险的女性患者，尤其是合并抗磷脂综合征患者。对于SLE合并风险的患者，建议使用二膦酸盐代替雷洛昔芬。

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