关节软骨受损的病历怎么写(怎样书写关节软骨受损的病历？)

历

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

首次就诊日期：2021年5月20日

主诉

左膝关节、活动受限1年多，加重明显3个月。

现史

患者1年多前，左膝关节受伤后出现和，局部出现明显的瘀。当时在当地医院进行了急诊，包括、、减肿等措施。症状缓解后，患者未及时到医院复查。近3个月来，患者左膝关节再次出现和，痛点明显，且活动范围减小。患者未进行特殊职业和特殊运动。

既往史

无特殊史、儿时发生过炎一次。

体格检查

生命体征稳定，左膝关节前方有轻度，点明显。左膝关节活动范围受限，关节内突触有弹响。

辅助检查

左膝关节X线片示关节间隙未见明显异常，关节上缘有轻度骨增生。左膝关节MRI示关节软骨有不同程度的损伤，特别是内侧有明显裂纹。

诊断

左膝内侧损伤，关节软骨不同程度受损。

对症，包括控制、杀菌、良好的康复训练等，建议患者手术。

随访

随访患者体检5次，效果良好。手术后康复良好，关节功能恢复正常，未出现不适。建议适当减轻体重，注意避免剧烈的体育运动。

以上是该患者关节软骨受损的历记录，例仅供参考。如果您有同样的症状，请尽早就医寻求专业的诊和指导。

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