关节积液的病历怎么写的(如何写一份完整的关节积液病历？)

历基本信息

姓 名：张三 性 别：男 年 龄：45岁

就诊时间：20XX年X月X日 就诊医院：XXX医院

主诉：右膝关节3个月

既往史：高、

家族史：无特殊情况

史：无

现史

患者3个月前无明显原因发生右膝关节，逐渐加重，伴有运动后加重、夜间和活动受限的症状，未行任何。

体格检查

查体：右膝关节，压痛明显，无红肿，温度正常。右膝活动受限，屈曲可达100度，伸直不足180度。其他部位查体无明显异常。

实验室检查

常规：计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比率83.2%。

生化：、功能等均正常。

因子：阴性

抗核抗体：阴性

影像学检查

右膝关节X线片示：明显，骨质正常，关节间隙正常。

右膝关节MRI示：关节腔内大量积液，骨、软骨明显受压，软组织明显。

诊断

右膝关节积液（性、非特异性）

方案

建议右膝关节积液穿刺抽液，行液体细胞学检查。并针对原体做相应检查和。同时进行积液抽液，减轻，缓解关节局部。对症，及时康复锻炼。

随访观察

对患者进行积液抽液后，关节和均明显减轻，但仍有活动受限的症状。按医嘱继续口服药和药，进行物理和康复锻炼，直至症状完全消失。随访两周后，患者关节功能恢复良好，无不适症状。

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