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双手关节变形病历描述模板手部骨骼病历:双手关节畸形描述

双手关节畸形描述

患者姓名:李华,性别:女,年龄:40岁,诊断日期:2021年3月15日。

主诉:右手拇指伸屈不灵、、一年,左手食指、中指、无名指、小指基节、变形五年。

史:患者曾患有类性,经后缓解,但留下双手关节畸形。

查体:右手第一掌骨基节略微,活动受限,明显,右手拇指末节畸形,屈曲过度,伸展受限。左手第二、三、四、五掌骨基节明显,基节变形,,活动受限。外展、外旋、内收均受限。

影像检查结果

双手X线检查:右手第一掌骨基节处有轻微,左手第二、三、四、五掌骨基节处明显、关节面变窄,关节畸形明显。

CT检查:患者左手第二、三、四、五掌骨基节处,关节畸形,影像特征符合类性合并骨侵蚀性关节。

诊断分析

根据患者的史、体格检查以及影像学检查结果,初步诊断为:患者双手关节畸形,左手第二、三、四、五掌骨基节处、关节畸形,符合类性合并骨侵蚀性关节。

方案

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目前患者情较重,因此需要采取综合方案。具体方案如下:

1. :为减轻反应、缓解、抑制进展,口服类和非类,去炎、、等。

2. 物理:热敷、理疗、按摩、针灸等物理方法。

3. 手术:针对严重的关节畸形,考虑手术。手术包括关节镜下滑膜切除、关节置换等手术方式。

随访评估

随访患者半年,症状缓解,每天正常用手,、消失。关节畸形未见明显变化。综合方案效果较好,措施得当。


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